CC BY
285
УДК 616-006.448
i МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА
Скворцов В.В., Штонда Д.А., Железнова Д.А.
ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ
Резюме: Миеломная болезнь - она же множественная миелома (MM) является второй по распространенности злокачественной болезнью крови, влияющая на терминальную дифференцировку плазматических клеток. Высокие дозировки химиотерапии и аутологичная трансплантация стволовых клеток значительно повышает эффективность терапии, но не исключает ее из группы неизлечимых заболеваний. Это, в свою очередь, побуждает продолжать поиск дополнительных терапевтических возможностей.
Ключевые слова: миеломная болезнь, белые клетки крови, злокачественное заболевание костного мозга.
i MYELOMA DISEASE Ш THERAPEAUTIC PRACTICE
Skvortsov V.V., Shtonda D.A., Zheleznova D.A.
VSMU
Summary: Myeloma - it is also multiple myeloma (MM) is the second most common malignant disease of the blood, affecting the terminal differentiation of plasma cells. High doses of chemotherapy and autologous stem cell transplantation significantly increase the effectiveness of therapy, but do not exclude it from a group of incurable diseases. This, in turn, encourages the search for additional therapeutic options.
Keywords: myeloma, white blood cells, malignant bone marrow disease.
Введение
Болезнь Рустицкого-Калера, или множественная миелома, или миеломная болезнь - это довольно распространенное заболевание, описанное впервые О.А. Рустицким (1873) и Калером (1887). В основе патологического заболевания лежит разрастание опухолевых клеток лимфоплазмоцитарного ряда - миеломных клеток как в костном мозге, так и вне его. Болезнь Рустицкого-Калера - это множественная опухоль, которая состоит из терминально дифференцированных В-лимфоцитов, имеющих структуру плазматических клеток, с многоочаговым поражением костного мозга. Данное заболевание относится к заболеваниям системы крови, которые в свою очередь относятся к группе парапротеинемического гемобластоза.
[1, 3]
Миелома относится к ряду злокачественных опухолей, и в зависимости от характера миеломных клеток различают: плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-клеточную и мелкоклеточную миеломы. Миеломные клетки секретируют парапротеин, который обнаруживается в моче больных, отсюда можно сделать вывод, что при миеломной болезни у больных при биохимических исследованиях в крови и моче можно обнаружить виды патологических иммуноглобулинов и несколько биохимических вариантов миеломы. Как при любой злокачественной опухоли, миеломные клетки могут расселяться по всем органам и тканям, но прежде всего поражаются преимущественно костный мозг и кости, реже - лимфоузлы и лимфоидная ткань кишечника, селезенка, почки и другие органы. Разрастание миеломных клеток отмечается чаще в плоских костях (ребра, кости черепа) и позвоночнике, реже - в трубчатых костях (плечевая, бедренная кость). Оно ведет к деструкции костной ткани [1, 2]
Миелома чаще встречается у людей старше 40 лет, считается неизлечимой, но она поддается лечению, приводящему к долголетней полноценной ремиссии (состояние без признака заболевания)- пациенты могут хорошо себя чувствовать, сохраняя активный образ жизни.
Этиология и патогенез
Миеломная болезнь развивается в результате пролиферации миеломных клеток в костном мозге в виде опухолевых разрастаний. Болезнь проявляется обычно у людей после 40 лет. Миеломной болезни наиболее подвержены представители негроидной расы. В отечественных публикациях по эпидемиологии сообщалось, что в России в 2007 году ММ была диагностирована у 2272 вновь заболевших пациентов, умерло 1728 больных ММ (миеломная болезнь) или другими плазмоклеточными заболеваниями. Возрастная медиана заболеваемости составила 65 лет. В 2011 году было зарегистрировано уже 2862 новых случая ММ, таким образом показатель заболеваемости составил 2000 на 100000 населения, при этом соотношение мужчин и женщин равнялось 1:1,4. [2,4]
Основное влияние миелома оказывает на костную ткань, кровь и почки.
Чаще разрастание миеломных клеток отмечается в плоских костях (ребра, кости черепа) и позвоночнике, реже - в трубчатых костях (плечевая, бедренная кость). Оно ведет к деструкции костной ткани.
В просвете центрального канала остеона или в костной балке под эндостом в участках разрастания миеломных клеток костное вещество становится мелкозернистым, затем разжижается, после чего в нем появляются остеокласты и эндост отслаивается. Постепенно вся костная балка превращается в так называемую жидкую кость и полностью рассасывается, каналы остеонов становятся широкими. Развивается «пазушное рассасывание» кости, которое объясняет характерный для миеломной болезни остеолизис и остеопороз - образование гладкостенных, как бы штампованных дефектов при отсутствии или очень слабовыраженном костеобразовании. Кости становятся ломкими, в связи с чем случаются частые переломы при миеломной болезни. Соответственно, с разрушением костей при миеломе развивается гиперкальциемия, с которой связано частое развитие известковых метастазов. [3,5]
При миеломной болезни в связи с накоплением парапротеинов в крови, белковыми стазами в сосудах развиваются своеобразный синдром повышенной вязкости и парапротеинемическая кома. Влияние на нервную систему: нарушение когнитивных функций (внимание, память, интеллект) и сознания (заторможенность, сонливость, вплоть до утраты сознания-сопора, комы). Система крови при миеломе: растущее количество клеток миеломы подавляет производство всех видов клеток крови, вытесняя их из костного мозга. Лейкопения и снижение уровня нормальных иммуноглобулинов увеличивает риск инфекции. Снижение числа эритроцитов - анемия, проявляется слабостью, повышенной утомляемостью. Снижение тромбоцитов нарушает свертывание крови, что приводит к образованию гематом и кровотечениям. Высокий уровень М-протеина и легких цепей (белка Бен-Джонса) в крови, повышает риск тромботических осложнений. Парапротеин откладывается в клубочках (сосудистый элемент почечной ткани), что ведет к развитию амилоидоза и почечной недостаточности. [4,5,6]
Причины развития миеломной болезни: хронические вирусные инфекции, генетическая предрасположенность; факторы, угнетающие иммунитет (пребывание в зоне радиоактивного излучения, прием препаратов-цитостатиков или иммуносупрессоров, стрессы и т.д.); длительное воздействие, соединений мышьяка, свинца и т.д.); ожирение. Наиболее частым признаком миеломы являются боли в костях и отмечаются почти у 70% больных. Боли локализуются в позвоночнике и ребрах, возникают главным образом при движении в отличие от болей при метастазах опухолей в кости, которые усиливаются по ночам. Частым клиническим признаком миеломной болезни является подверженность больных бактериальным инфекциям в связи с гипогаммаглобулинемией, снижением продукции нормальных антител. Заметим, что данное заболевание может длительно протекать бессимптомно, но с незначительным повышением СОЭ в ОАК и белка в моче, а потом уже появляются основные симптомы: головная боль, слабость, быстрая утомляемость, носовые и десневые кровотечения и быстрое снижение массы тела. [1]
Диагностика и лечение
Классической триадой симптомов миеломной болезни является плазмоцитоз костного мозга (более 10%), сывороточный или мочевой М-компонент и остеолитические повреждения. Диагноз можно считать достоверным при выявлении двух первых признаков. Рентгенологические изменения костей имеют дополнительное значение. Исключение составляет экстрамедуллярная
миелома, при которой часто вовлекается в процесс лимфоидная ткань носоглотки и околоносовых синусов.
Рентгенологические изменения костей имеют дополнительное значение. Костная ткань поражается на 80%, поэтому, прежде всего, проводят: рентгенографию черепа, позвоночника, грудной клетки, костей плечевого пояса, проксимального отдела плечевых костей, рентгенографию таза с проксимальным отделом бедренных костей. Также проводят магнитно-резонансную томографию - неинвазивный метод, обеспечивающий подробную информацию о поражении костей. Позитронно-эмиссионная томография - методика, сочетающая томографию и изотопный метод, помимо перечисленных методов используют и спиральную компьютерную томографию. Также проводят аспирацию костного мозга для производства миелограммы.
Метод Freelite - обладает более высокой чувствительностью и рекомендуется у всех пациентов с впервые выявленными плазмоклеточными дискразиями. Дисфункции, обусловленные повреждением органов или тканей, что обозначается как CRAB: C(Calcium) - гиперкальциемия, где кальция >2,75. R(Renal) - нарушение функции почек (креатинин в сыворотке >2 мг/дл). A(Anaemia) - нормохромная, нормоцитарная (гемоглобин <100 г/л). B (Bone) - поражение костей скелета (очаги лизис, тяжелая остеопения, патологические переломы, компрессия тел позвонков с уменьшением их размеров) [5,7]
Выбор лечения и его объем зависят от стадии заболевания. Продолжительность жизни больных зависит от стадии, на которой диагностируется опухоль. Лечение ММ комплексное и проводится в стационаре. Могут наблюдаться побочные эффекты, которые ведут к ограничению активности пациентов. Лечение проводят цитостатическими препаратами, врачи назначают пациентам лучевую терапию. Из химиопрепаратов наилучший эффект оказывают циклофосфан и сарколизин, эффективность их приблизительно одинакова и составляет 50%, а при сочетании с преднизолоном - около 70 %. Также используют леналидомид, дексаметазон (применяется в качестве пульс-терапии), кортикостероиды. Кроме того, назначают гемостатическое и ортопедическое лечение. Эффективным методом, доказано повышающим продолжительность жизни у пациентов с миеломной болезнью, является аутологичная трансплантация стволовых клеток.
Заключение
При наличии «немотивированной» анемии или повышенном уровне СОЭ (скорость оседания эритроцитов), в сочетании с сильными болями, а также при наличии плазматических клеток в костном мозге более 30% можно судить о развитии миеломной болезни, или болезни Рустицкого-Калера - это злокачественное заболевание крови, возникающее из-за сбоя работы плазматических клеток костного мозга, которые синтезируют патологические белки с различными иммунохимическими свойствами. Плазматические клетки присутствуют как в крови, так и в костном мозге. Конечно, при этом виде рака не формируется единой опухоли, раковые клетки присутствуют в костном мозге повсеместно. Миелома может иногда сопровождаться опухолью вне костной ткани, солитарной плазмоцитомой. В некоторых случаях таких опухолей может быть несколько. Как правило, эта болезнь встречается в возрасте от 40 до 70 лет. Миелома увеличивает вероятность перелома костей при минимальной нагрузке или даже при ее отсутствии. Причиной болей в спине может быть сдавление позвонков, что называется компрессионным переломом, и если при этом сдавлен позвоночный канал, то возможна вероятность развития паралича.
На сегодняшний день миелома считается неизлечимым заболеванием, однако с помощью современных методов лечения можно добиться полной ремиссии и избавить пациента от симптомов и улучшить качество его жизни. Поэтому при возникновении симптомов, необходимо провести ряд обследований и при обнаружении данного патологического заболевания соблюдать лечение, назначенное врачом-специалистом. Современное лечение может продлить жизнь больному миеломной болезни в среднем до 4 лет, если не проводить соответствующего терапевтического лечения, то больной может умереть в первые два года болезни. [4,7]
Длительность жизни во многом зависит от чувствительности к лечению цитостатическими средствами, больные с первичной резистентностью к лечению имеют среднюю выживаемость менее года.
Литература:
1. Поп В.П., Рукавицын О.А. Множественная миелома и родственные ей заболевания. -ГЭОТАР -Медиа, 2016-224с.
2. Множественная миелома: клинические рекомендации Европейского общества клинической онкологии по диагностике, лечению и наблюдению. Multiple myeloma: ESMO Clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up (ESMO Guidelines Working Group)// Annals of Oncology. — 2008. — V. 19, suppl. 2. — P. 1155-1157.
3. Шиффман, Ф.Дж. Патофизиология крови / Ф.Дж. Шиффман; пер. с англ. — М.-СПб.: БИНОМ - Невский диалект, 2010. — 445 с.
4. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Множественная миелома. - СПб.: Диалект, 2004. - 448 с
5. Raedler LA. Darzalex (Daratumumab): First Anti-CD38 Monoclonal Antibody Approved for Patients with Relapsed Multiple Myeloma. Am Health Drug Benefits. 2016 Mar; 9:70-73.
6. Вотякова О.М. Множественная миелома. В кн.: Переводчикова Н.И., Горбунова В.А. ред. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. М.: Практическая медицина; 2015: 487-504.
7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN GuidelinesTM) Multiple Myeloma Version 3.2016 [Электронный ресурс]. - Режим доступа: www.nccn.org. (Дата обращения: 14.02.2018).
